前回は、糖尿病がなぜ「気づいたときには進んでいる」ことが多いのかを、トニーさんの実感と、牧の医療の視点からひもといてきました。
症状がない。普通に生活できてしまう。だから、受診のタイミングが分からない。
では、その状態が続いたとき、体の中では何が起きているのでしょうか。
第2回では、糖尿病が進行した先に起こりうる三大合併症について、医療の現場で実際に起きていることをもとに整理していきます（以下、敬称略）。
糖尿病の三大合併症「し・め・じ」
トニー：前回の話で、「症状がないまま進む」ということは分かったんですけど、その先に何が起きるのかは、あまり想像できていなくて。
牧：そうですよね。そこでよく使われるのが、糖尿病の三大合併症をまとめた「し・め・じ」という言い方です。
トニー：しめじ。きのこの名前みたいですね。
牧：覚えやすいように、そう呼ばれています。「し」はしんけいの「し」。糖尿病神経障害のことです。「め」は「眼」で糖尿病網膜症、「じ」は「じんぞう」で糖尿病腎症（以下、神経障害、網膜症、腎症）です。この3つはバラバラに起きるというより、ある程度、順番に進んでいくことが多いという特徴があります。
トニー：順番、というと。
牧：臨床では、まず神経、次に目、最後に腎臓という流れをよく見ます。
トニー：「し」から始まる。
牧：はい。神経は血管の影響を受けやすいので、比較的早い段階でダメージが出やすいんです。
トニー：しびれくらいなら、我慢してしまう方もいるかもしれませんね。
牧：実際、多くの方がそうされます。問題は、その間も合併症が止まっていないことです。
神経障害が壊すのは、生活の質
トニー：神経障害と聞くと、手足のしびれをイメージします。
牧：それもありますね。でも神経って、実はものすごく多くの役割を担っているんです。たとえば、便秘。
トニー：便秘ですか。
牧：腸が動いて便を出す。その動きを司っているのは何か、というと神経なんですね。神経がダメージを受けると、腸の動き自体が悪くなる。
トニー：なるほど。腸内環境の問題というより、動かす司令塔が壊れる。
牧：そうです。だから神経障害が進むと、頑固な便秘になります。
トニー：それは……生活の質が一気に落ちますね。
牧：ほかにもあります。男性の場合、勃起も自律神経の働きです。神経障害が進むと、EDが起きることもある。交感神経と副交感神経のバランスで起きている現象なので、そこが壊れると機能しなくなります。
トニー：神経って、想像以上にいろんなところを動かしている。
牧：さらに分かりやすい例が、立ちくらみです。
トニー：立ちくらみって、貧血じゃないんですか。
牧：もちろん貧血のこともありますが、糖尿病では神経障害が原因のことも多い。たとえば、座った状態から急に立ち上がっても、普通は失神しませんよね。
トニー：確かに。
牧：それは、立ち上がった瞬間に神経が自動で血管を収縮させて、血圧を保っているからです。
トニー：そんなこと、勝手にやってくれてるんですか。
牧：完全にオートです。でも神経障害が進むと、その調整ができなくなる。だから血圧が一気に下がって、立ちくらみが起きる。
トニー：すごいな……。気づかないところで、体が全部つながってる。
牧：そうなんです。神経障害というのは、「しびれる」だけの話ではなくて、自律神経で調整している機能が、少しずつ失われていく状態なんですね。
トニー：しかも、それって一度壊れると、元には戻らない。
牧：基本的には、そう考えたほうがいいです。だからこそ、「今は大丈夫」が通用しない合併症なんです。
網膜症は、見えなくなるまで気づかない
トニー：次が目ですよね。目は、急に来るイメージがあります。
牧：実際は、かなり静かに進みます。まず知っておいてほしいのは、目は血管のかたまりだということです。
トニー：血管、なんですね。
牧：特に網膜は、細い血管が密集しています。糖尿病が続くと、その血管にも動脈硬化が起きます。
トニー：それで出血する。
牧：はい。歪んで見えたり、飛蚊症のような症状が出ることもあります。
トニー：ここまでは、まだ気づけそうな気もします。
牧：問題はその先です。出血が起きると、血流が足りない場所ができます。一定期間、その状態が続くと、体は新しい血管（新生血管）を作ろうとします。この新生血管が厄介なんです。
トニー：厄介なんだ。
牧：そうなんです。そもそも僕たちの動脈って、三層構造になっているんですよ。ところが、糖尿病が進んでできる新生血管は、その壁が脆弱。なので、すごく破れやすいんです。
トニー：なるほど。作る割には突貫工事なんですね。ちゃんとした構造を持たない、薄くて弱い血管ができてしまう。
牧：その通りです。強い血管じゃないから、一度出血を起こした網膜は、どんどん出血しやすくなる。
トニー：なるほど……。新しく血管を作って補おうとしているのに、その血管自体が弱くて、結局また破裂してしまう。
牧：そういうことです。補いきれないうえに、さらに出血を繰り返す。その悪循環が起きてしまうんですね。ただ、実はこれ、一応治療法はあります。
トニー：あるんですね。
牧：はい。眼科に行って、新生血管が出ているところにレーザーを当てて、焼く治療です。
トニー：焼くんだ。新しくできた血管を焼くんですね。
牧：そうです。糖尿病のコントロールがうまくいっていない間は、だいたい「毎月来てください」と言われます。
トニー：新生血管を焼く必要があるかどうかを見るために。
牧：そうです。焼くかどうかを判断するための、定期的なチェックですね。
トニー：でも、根本的な解決ではないですよね。毛細血管は壊れ続けるし、新生血管はでき続けるし、動脈硬化も進み続ける。
牧：その通りです。なので、治療して状態が安定するまでは、一定期間通ってもらう必要があります。
トニー：なるほど……。
牧：そして、状態が安定したら、次はどれくらいの頻度かというと、だいたい年に一回のチェックになります。ただ、レーザー治療は、あくまで「今起きている出血への対処」です。レーザー治療がある＝安心、ではないんです。
腎症と、透析という現実
トニー：神経、目と続いて、最後が腎臓ですね。
牧：腎臓は、血液をろ過して老廃物を尿として排出する臓器です。その中には、非常に細かい血管が集まっています。糖尿病が続くと、その毛細血管が少しずつ壊れていきます。
トニー：壊れると、どうなるんですか。
牧：最初は、尿にたんぱくが漏れ始めます。ただ、この段階ではほぼ自覚症状はありません。
トニー：気づけないですね。
牧：ええ、検査をしない限り、分からないことがほとんどです。それでも、生活は普通にできてしまう。そこが一番怖いところです。腎臓の機能は確実に落ちていっているわけですから。
トニー：そこから、透析につながる。
牧：そうです。腎臓の働きがある一定ラインを下回ると、自分の体だけでは老廃物を外に出せなくなる。そうなると、人工的に血液をきれいにする「透析」が必要になります。
トニー：透析って、どれくらいの頻度で行うんですか。
牧：一般的には、2日に1回、1回およそ5時間。週3回、ほぼ半日が透析に拘束される生活です。
トニー：仕事は……難しいですね。
牧：現実的には厳しいです。しかも透析は「一時的な治療」ではありません。一度始めたら、原則として一生続きます。
トニー：やめたらどうなるんですか。
牧：透析をしなければ、老廃物が体内に溜まり続けます。透析患者さんが透析を中断すると、早ければ1週間以内に命に関わります。
トニー：それは……想像以上に重いですね。
牧：さらに知っておいてほしいのは、透析の「予後」です。人工透析を始めた患者さんを5年間追跡すると、約半数が亡くなっています。
トニー：5年で、半数の方が。
牧：これは、たとえば早期胃がんの5年生存率（約90％）と比べても、がんより死亡率が高いという数字です。
トニー：腎症は「最後に来る合併症」と言われますけど……。
牧：そうです。三大合併症の中では一番最後に現れることが多い。でも、「最後だから大丈夫」では決してありません。
トニー：むしろ、一番取り返しがつかない。
牧：その通りです。腎症に至るまでには、必ずその前段階に神経障害や網膜症といったサインが出ています。そこで食い止められるかどうかが、人生を大きく分ける。
トニー：静かに進んで、気づいたときにはもう戻れない。
牧：腎症は、糖尿病という病気が「サイレントキラー」と呼ばれる理由を、最もはっきり示す合併症だと思います。
気づいた「今」から、向き合いはじめればいい
トニー：神経、目、腎臓と聞いてきて、どれも想像以上でした。
牧：そうですよね。ただ、どれも「ある日突然起きた」わけではなくて、静かに、時間をかけて積み重なった結果なんです。
トニー：そう考えると、怖い話ではあるけど、「もう手遅れ」という話ではない気もしてきました。
牧：その通りです。今日お話ししたのは、恐怖をあおるためではなくて、「どこで立ち止まれるか」を考えるための材料です。
トニー：少なくとも、「今は元気だから大丈夫」とは、もう言えなくなりました。
牧：それが、この回の一番大きな意味だと思います。症状がない＝何も起きていない、ではない。でも同時に、気づいた時点から選べることは、まだ残っています。
トニー：そのために必要なのが、「自分はいま、どの段階にいるのか」を知ることですね。
牧：初期なのか、境界なのか、それともグレーゾーンなのか。次回はそこを、検査や数値の話も交えながら、具体的に整理していきます。「いつ病院に行けばいいのか」という、一番よく聞かれる疑問ですね。
トニー：迷っている人にこそ、読んでほしい回ですね。
牧：そうですね。はっきりした症状がなくても、迷っている時点で、もう十分に相談していい。そのことを、強くお伝えしたいと思います。
（対談 第3回につづく）
